Page 9 - Loupe 4-2018

Column Arend-Jan Meinders
Omgaan met onzekerheid
Arend-Jan Meinders, internist / intensivist
De intensive care is een afdeling van hoop en grote verwachtingen. Veel patiënten worden daar tijdens hun meest kwetsbare momenten behandeld en verzorgd. Intensivisten en intensi- ve care verpleegkundigen proberen steeds de best mogelijke uitkomst voor deze ernstig zieke patiënten te behalen.
in de dagelijks praktijk en dat komt doordat de inschattingen vaak niet rationeel worden gemaakt. Naast klinische kenmerken spelen recente ervaringen, eigen emotie en waarden mee. Ook hoe de beslissing wordt ingekleed speelt mee. Veel belang wordt bijvoorbeeld gehecht aan opmerkingen van naasten dat een patiënt heeft aangegeven nooit afhanke- lijk te willen zijn of nooit in een verpleeghuis te willen worden opgenomen.
Zinnig- of zinloosheid is vaak niet vast te stellen
Er is dus een groot grijs gebied waarin de prognose onduidelijk is en waarin het onmo- gelijk is een zekere uitkomst te schetsen aan de patiënt of de familie. Hoe onzeker dat vaak is blijkt ook uit onze eigen ervaring. Al jaren zien wij patiënten die meer dan zeven dagen op de IC hebben gelegen terug op
de post-IC polikliniek. Zeer zieke patiënten die wij door nazorg proberen bij te staan
in hun langdurig herstel. Ondanks dat deze patiënten vaak een deel van hun gezond- heid en zelfstandigheid hebben moeten inleveren sta ik telkens verbaasd over de veerkracht en het aanpassingsvermogen van deze patiënten. Bij velen van hen is er op enig moment de vraag gesteld of verdere behandeling nog wel zinvol zou zijn.
IC behandeling is belastend met vaak een onzekere uitkomst. Zinnig- of zinloosheid
is vaak niet vast te stellen. Wanneer de behandeling disproportioneel lijkt te gaan worden, kan zich een situatie voordoen waarin een beslissing om de behandeling te staken genomen moet worden. Ikzelf pro- beer mij echter altijd bewust te zijn van mijn beperkte zicht op de toekomst. Met al deze kanttekeningen is vaak geen juiste beslis- sing maar slechts een zorgvuldige beslissing het hoogst haalbare. En misschien ook wel eens: in dubio non abstine.
Referenties
1. Detsky ME, Harhay MO, Bayard DF, et al. Discrimina- tive accuracy of physician and nurse predictions for survival and functional outcomes 6 months after an ICU. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2187-2195.
Vaak is dit voor ons indrukwekkend en dankbaar werk, maar niet zelden gaat het niet goed en komen patiënten te overlijden. Op onze IC sterven wekelijks 5 à 6 patiën- ten, een totaal van tussen de 250 en 300 patiënten per jaar. Dit overlijden kan acuut optreden door een overweldigende, niet
te behandelen ziekte, maar vaker wordt dit overlijden vooraf gegaan door een beslis- sing om de actieve behandeling te staken of te beperken.
In deze beslissingen om de behandeling te staken is de patiënt zelf vaak geen ge- sprekspartner meer en moeten wij het doen met de naasten en soms de behandelaren uit de ambulante fase zoals de huisarts. Zulke verstrekkende beslissingen moeten uiteraard zeer zorgvuldig worden genomen en daarvoor is het essentieel om te weten wat de prognose van de ziekte is, wat de belasting van de behandeling behelst en hoe het traject na de IC opname is.
Maar hoe goed weten wij dat eigenlijk? Medisch zinloos handelen of een infauste prognose worden vaak gebruikt als onder- bouwing van een beslissing om een actieve behandeling te staken. Al jaren is bekend dat het zelfs voor ervaren intensivisten heel moeilijk te voorspellen is wat de uitkomst op korte termijn is (sterfte of overleving) , laat staan dat dat erg goed gaat op de middellan- ge termijn.
Recent onderzoek in de JAMA op 5 Ame- rikaanse IC’s onder 47 intensivisten en 128 intensive care verpleegkundigen toonde dat het voorspellen van levend ontslag uit het ziekenhuis, 6-maandsoverleving, functionele status (bv traplopen, continentie en cognitie- ve functie) door professionals beter gaat dan door het opgooien van een munt1 Echter de accuraatheid was slechts bijdragend wanneer zij geheel zeker waren van hun voorspelling en wanneer de verschillende zorgverleners het eens waren. Dat is heel vaak niet het geval
9